头顶-臀部长度测量误差：对生长评估的影响

2021年5月16日，在《UItrasound in Obstertrics& Gynecology》上一篇名为“Crown-rump length measurement error: impact on assessment of growth”的研究论文被发表，本研究旨在探讨孕早期胎儿头臀长（CRL）测量误差对后续生长超声检查中胎儿估计体重（EFW）结果解读及胎儿生长发育分类（小于胎龄儿、大于胎龄儿、适于胎龄儿）的影响。

一、研究背景

2021年5月16日，在《UItrasound in Obstertrics& Gynecology》上一篇名为“Crown-rump length measurement error: impact on assessment of growth”的研究论文被发表，本研究旨在探讨孕早期胎儿头臀长（CRL）测量误差对后续生长超声检查中胎儿估计体重（EFW）结果解读及胎儿生长发育分类（小于胎龄儿、大于胎龄儿、适于胎龄儿）的影响。

二、研究方法

我们首先展示孕龄估算中2天的差异如何影响孕中期胎儿被划分为AGA（适于胎龄儿）或EFW<第10百分位数的SGA（小于胎龄儿）。随后说明这种差异可能源于孕早期CRL测量值被低估3毫米，从而导致孕20周扫描时孕龄出现2天误差。在阐明这一机制后，我们进一步分析CRL测量误差为±2毫米、±3毫米和±4毫米时，对原本应精确落在第10和第90百分位数的EFW测量值百分位等级产生的影响。我们描述了一个简单的测量误差模型：CRL测量值由真实CRL与测量误差共同构成，并通过标准差（SD）量化测量误差的变异程度。基于此模型，我们提出了测量误差标准差的建议限值，并与近期文献16中得出的标准差进行了比较。

三、主要结果

1.不同孕龄的估计胎儿体重

为了说明孕周差异如何影响胎儿被归类为AGA或SGA的过程，例如胎儿的估计胎儿体重（EFW）为300克，分别按孕龄20+0周（140天）和20+2周（142天）来解读（见图1）。在140天时，300克的测量值（图1中以实心圆表示）远高于第10百分位数，并被解读为AGA。142天时，同样的测量标准会被解释为SGA。图1b显示了EFW在140天和142天的参考分布。300克在140天后测量的百分位排名为19%。同一测量在142天时的百分位排名为6%。

2.第一孕期头顶-臀部长度测量误差的影响

孕早期CRL测量的误差导致了上述和图1所示的差异。例如，假设CRL的真实测量值为65毫米，给出孕早期扫描时的孕周为90天。根据该方法，20+0周扫描应安排在50天后，孕龄为140天。但如果测量不足3毫米，导致CRL测量为62毫米而非65毫米，孕周为88天而非90天，则20 + 0周扫描将安排在52天后，孕周为20 + 2周。本次扫描时EFW为300克，则在20 + 0周时被评估为AGA。真正的解释应是在20+2周（142天）时，并被归类为SGA。

为研究14至42周孕周不同产检时间点的CRL测量误差的影响，我们对孕早期CRL测量应用0毫米、±2毫米、±3毫米和±4毫米的误差，并计算了实际孕周下测量值排名第10以及第90的百分位排名。结果见图2，表1显示了20周、32周和36周时的结果。对于负性误差，EFW值会被解读为对应更早的孕龄，更易被判定为AGA。对于正误差，EFW值会被解读为对应更晚的孕龄，胎儿偏小的程度看起来会更严重。图2的一个显著特征是，测量误差的影响随着孕周年龄的增加而减小。这是因为在妊娠早期，百分位曲线更陡峭，误差传播率更高。图2表明2毫米及以上的误差可能对临床管理产生重要影响。这引发了一个问题：此类错误发生的频率，以及更广泛地说，临床实践中遇到的错误分布如何。

在某些环境中，临床管理还通过胎头头围（HC）的测量（EFW的组成部分）以及孕中期扫描的标准生物测量来确定。小头围与染色体异常、遗传综合征、中枢神经系统畸形及其他不良结局相关;HC越小，风险越高.因此，额外的诊断程序和家长咨询依赖于头顶百分位，胎儿腹周（AC）同样适用相同的效果、信息和额外检查的适应症股骨长度（FL）百分位数。CRL误差对HC、AC和FL百分位数的影响如图3所示。

3. 头冠-臀长测量误差分布

已有大量研究通过一致性极限、操作者间差异的标准差、方差组分及组内相关系数等指标来量化CRL的测量误差变异性。这些研究结果涵盖了同一超声医师多次测量的观察者内部差异，以及不同超声医师测量的观察者间差异的结果。本文采用了测量误差模型，假设CRL测量由真实CRL和测量误差的总和组成，关系为：测量CRL=真实CRL+误差。该模型中的测量误差包括观察者内部和观察者间的误差。我们假设测量误差遵循均值为零的高斯分布，且标准差为1毫米、2毫米和4毫米对应的分布如图4所示。表2显示了这些误差标准差对应的测量误差95%界限、差值标准差、95%的一致性极限及组内相关系数。组内相关系数表示真实CRL的方差（即标准差的平方）占测量CRL方差的比例。真正的CRL的方差会根据不同环境而异。对于表2，真实CRL适用于45至84毫米范围内的均匀分布，对应11至14周的妊娠周数;对于23至84毫米范围内的均匀分布，对应9至14周的妊娠周。

四、文章小结

鉴于CRL测量误差仅2毫米的广泛且潜在严重后果对临床评估、患者管理和研究结果的影响，亟需提高对CRL测量误差影响的认识，并通过标准化和质量控制减少测量误差的变异。