《JAMA-医学期刊上观察性研究干预效果的因果推断》文献翻译PART2

越来越多的研究使用观察性研究方法来解决有关干预措施因果效应的问题，这对主要为临床读者服务的期刊构成了挑战。与大规模、执行良好的随机试验相比，这些观察性研究更多地依赖于因果关系和统计模型假设。因此，在所有其他研究方面相同的情况下，从观察性研究中得出因果推论本质上更具推测性。但是，如前所述，所有其他方面的研究往往是不平等的。随机试验不能解决医学和卫生政策中所有重要的因果问题，可能具有有限的普遍性;因此，研究人员可能需要使用观察性研究作为解决因果问题的证据来源。因此，挑战在于平衡解决因果问题的重要性，因为观察性研究需要谨慎对待依赖强假设来支持因果结论。

当研究人员面临这一挑战时，一种反应是放弃因果目标，追求纯粹的描述性或预测性的观察研究目标。这种方法通常相当于应用以随机为中心的标准来确定是否允许因果语言，从而导致任何使用观察数据的调查都只使用关联语言。通过这种方法，单个研究设计元素本质上决定了可用于描述目标、方法和解释的语言。例如，目前的JAMA和JAMA网络期刊的作者指南指出，“[c]因果性语言(包括诸如效果和功效等术语的使用)应该仅用于随机临床试验。对于所有其他的研究设计……，方法和结果应该用关联或相关性来描述，并且应该避免因果关系的措辞。”这一建议也包含在JAMA风格手册中。尽管如此，美国医学会杂志和美国医学会网络杂志在允许对观察分析进行因果解释方面做出了罕见的特殊例外，其中必要的假设是明确的，并且被认为是合理的。此外，《JAMA统计与方法指南》系列的文章讨论了各种因果推理方法。

当应用于大型、执行良好的随机试验时，使用二元、以随机为中心的标准来允许使用因果语言或解释是没有问题的，这些试验几乎完全符合研究方案，并且结果缺失有限，其中因果解释是有保证的。然而，对于许多其他研究，基于这一标准的方法是不充分的，不能适应对目标、研究问题、方法、假设和解释的精确描述，并且可能导致作者、编辑、审稿人和读者之间的互动缺乏清晰度。这一禁令阻碍了对研究方法的展示和批评，并有可能通过允许不适当地得出隐含因果推论和模糊适当的因果结论来误解结果。

在描述观察性研究时禁止使用因果性语言，不能让作者清楚、充分地传达他们的研究目标。因果目标需要因果假设(例如，假设没有不受控制的混淆)。这些假设几乎不可能仅凭数据来验证，它们的合理性最好在明确的因果框架内进行评估。没有因果语言，对研究方法的描述和批评就变得具有挑战性，因为目的(因果目标)和手段(研究方法)之间的联系是模糊的。此外，当因果目标、假设和方法不能明确讨论时，评估研究设计和分析方法的选择以及解释结果变得困难，如果不是不可能的话。事实上，回避因果语言会妨碍基于因果考虑的有效批评。例如，如果一篇论文声称在某些暴露(或治疗)和结果之间只呈现描述性或预测性的关联，那么在干预组之间的可比性意义上讨论混淆的余地就很小。然而，如果考虑因果解释，这样的讨论往往是必要的，以揭示所报告的研究的局限性。换句话说，限制因果话语是不可取的，因为作者和读者通常希望估计的关联有一个站得住脚的因果解释，并有兴趣知道何时以及为什么这种解释可能无效。

此外，使用单一的研究设计元素(随机化)作为是否可以得出因果结论的唯一标准，可能会给人一种对潜在弱点自满的印象，这种弱点可能会影响随机试验和观察性研究。编辑、审稿人和读者不会基于一项随机试验的简单治疗组间比较得出因果结论，该试验具有较差的数据收集实践、差异的结果确定或高的退出率，但当采用目前使用因果语言的方法时，这些问题与(缺乏)随机化没有相同的权重。可以说，只有当没有重大缺陷的随机试验是唯一考虑的实验研究时，基于随机化中心标准而不直接面对前面列出的困难的方法才有可能，在这种情况下，对因果解释的警告只能保留给观察性研究。随机化强化了研究结果因果解释的合理性，但仅仅随机化是不够的。相反，缺乏随机性本身并不会使因果解释完全站不住脚。对于观察性研究来说，全面禁止因果语言回避了判断任何特定观察分析的因果解释是否站得住脚的困难但必要的工作。这种判断不能简单地建立在注意到缺乏随机性的基础上。它要求对设计、实施和分析的所有相关方面进行上下文知情检查。

观察性研究相比随机试验更依赖于因果关系和统计模型假设，因此得出的因果推论更具推测性。随机试验不能解决所有医学和卫生政策中的因果问题，观察性研究作为证据来源有其必要性。一些期刊如JAMA和JAMA网络期刊建议因果语言仅用于随机临床试验，对其他研究设计使用关联性语言。这种限制导致描述目标、方法和解释的语言受到约束。随机试验即使有缺陷也被认为适合因果解释，而观察性研究即使设计良好也被限制使用因果语言。这种方法阻碍了对研究方法的展示和批评，也可能导致误导性的隐含因果推论。禁止因果语言妨碍了作者清晰传达研究目标。评估研究设计和分析方法的选择及解释结果变得困难。回避因果语言限制了基于因果考虑的有效批评。单靠随机化标准不足以完全否定因果解释。需要对设计、实施和分析进行上下文知情检查，而非仅仅注意缺乏随机性。

尽管观察性研究在推导因果关系方面存在挑战，但全面禁止因果语言并不合理。这种限制不仅妨碍了作者清晰地表达研究目标和方法，也阻碍了对研究结果的有效评估和批评。观察性研究虽然缺乏随机化，但通过谨慎设计和全面分析，仍然可以在一定程度上支持因果解释。因此，科学研究应该更灵活地看待因果语言的使用，而不是单纯依赖随机化标准来判断研究的因果结论。科学界需要更加重视上下文和具体方法，而非一刀切地限制因果语言的使用。

Dahabreh IJ, Bibbins-Domingo K. Causal Inference About the Effects of Interventions From Observational Studies in Medical Journals. JAMA. 2024 Jun 4;331(21):1845-1853. doi: 10.1001/jama.2024.7741. PMID: 38722735.