临床药物审查在多重用药老年人中的成本-效用与成本-效果分析（DREAMeR研究经济评价）

导读

在多数发达国家，未来几十年内患有多重疾病且长期用药的老年人数量预计将持续增加，长期多重用药可能引发药物相关问题与不合理用药，对医疗支出产生重大影响，而临床药物审查（CMR）被指南推荐用于减少此类问题，但目前其在临床相关结局（如健康相关生活质量、成本节约）方面的证据有限。鉴于此，本研究旨在从社会角度，对比以患者为中心（关注患者偏好、个人目标和健康相关不适）的CMR与常规护理，开展成本-效用和成本-效果分析，以填补现有研究空白。

2021年，荷兰乌得勒支大学乌得勒支药物科学研究所Sanne Verdoorn和MarcelL.Bouvy团队在《British Journal of Clinical Pharmacology》发表了一项基于随机对照试验的经济评价研究，结果显示与常规护理组相比，干预组（CMR）6个月内平均总费用节省181欧元，对健康相关生活质量的改善效果不一致，但CMR从社会角度可能具有成本节约潜力。

研究方法

本研究是DREAMeR研究的基于试验的成本-效果与成本-效用分析，DREAMeR研究为实用性随机对照试验（荷兰试验注册号：NTR5713），遵循CHEERS和ISPOR指南。研究对象为荷兰35家社区药房及合作全科诊所中≥70岁、使用至少7种慢性药物的老年人；通过计算机生成的随机数字表按药房进行区组随机化，将符合条件的患者分为干预组（接受以患者为中心的CMR）和对照组（接受常规护理，研究结束后再接受CMR）。结局指标包括健康相关生活质量（HR-QoL，采用荷兰版EQ-5D-5L和EQ-VAS评估，通过基线、3个月、6个月的问卷收集）、对日常生活有中重度影响的健康相关不适数量（通过问卷评估，定义为VAS评分≥5且日常生活影响评分≥3分），以及成本（从社会角度分为直接医疗成本、间接医疗成本，通过iMTA问卷、药房信息系统等收集6个月数据）。

研究采用描述性统计描述患者特征，使用多重插补法处理结局和成本数据中的缺失值（生成10个插补数据集）；通过计算增量成本效果比（ICER）分析成本-效果，分别针对EQ-5D健康效用值、EQ-VAS评分、减少的有影响健康相关不适数量三种结局；同时进行概率敏感性分析（1000次重复，采用不同分布模拟变量不确定性）和确定性敏感性分析（检验各成本参数不确定性对结果的影响），使用IBMSPSSStatistics24.0等软件进行数据分析。采用这些分析方法，是因为多重插补法能有效处理缺失数据以保证结果可靠性，敏感性分析可评估结果稳健性，ICER则是成本-效果分析的核心指标，能直观反映干预措施的经济性。

研究结果

3.1研究人群与随访情况

共629名患者被随机分配至对照组（314人）和干预组（315人），6个月内总失访率干预组为6.7%、对照组为6.4%（p=0.88），排除41名无法获取成本和结局数据的患者后，最终分析588名患者（每组各294人）。两组患者基线人口统计学特征（如年龄、性别、用药数量等）无显著差异，为后续对比分析提供了均衡的基础。

3.2CMR实施时间成本

社区药师完成CMR各步骤平均总时间为107±41分钟，药房技术员为7±12分钟，全科医生（仅记录与药师讨论医疗护理计划的时间）为12±8分钟；结合2017年更新时薪，CMR平均干预成本为每人199±67欧元。这表明实施以患者为中心的CMR需要一定的时间投入，且产生了相应的干预成本。

3.3结局指标结果

在HR-QoL方面，对照组6个月EQ-5D测得的平均质量调整生命年（QALYs）为0.369（0.355-0.377），干预组为0.367（0.345-0.370），增量QALYs为-0.00217；对照组EQ-VAS测得的平均QALYs为0.345（0.332-0.356），干预组为0.348（0.335-0.362），增量QALYs为0.003；在健康相关不适方面，对照组减少的有影响不适数量为0.04，干预组为0.38，增量效果为-0.34。这说明CMR对HR-QoL的影响不一致，EQ-5D显示略有下降，EQ-VAS显示略有改善，且能减少对日常生活有影响的健康相关不适数量。

3.4成本结果

6个月内，对照组平均总医疗成本为4189±6596欧元，干预组为3809±6678欧元，增量医疗成本为-380欧元；加入干预成本后，对照组平均总费用为4189±6596欧元，干预组为4008±6678欧元，增量成本为-181欧元。这表明从社会角度看，即使计入干预成本，接受CMR的干预组仍比对照组节省成本。

3.5成本-效用分析结果

以EQ-5D测得的HR-QoL为效果指标时，ICER为86360欧元，即每损失1个QALY可节省86360欧元；以EQ-VAS测得的HR-QoL和减少的有影响不适数量为效果指标时，CMR具有成本优势（成本更低且效果更好）。这表明CMR在不同效果指标下的成本-效用表现不同，在EQ-VAS和健康相关不适指标上更具经济性。

3.6概率敏感性分析结果

基于1000次重复模拟，对于EQ-5D指标，93.6%的模拟显示CMR具有成本节约潜力，63.7%显示QALY损失；对于EQ-VAS指标，93.6%显示成本节约，26.1%显示QALY损失；对于减少的有影响不适数量指标，93.6%显示成本节约，90.1%显示不适数量减少。这说明在考虑变量不确定性的情况下，CMR仍大概率具有成本节约潜力，且在改善健康相关不适方面效果较为稳定。

3.7确定性敏感性分析结果

干预成本、二级医疗成本（含住院费用）和机构护理成本对ICER的不确定性影响最大，但即使在这些成本参数的95%置信区间内变动，CMR仍能实现成本节约。这表明本研究关于CMR具有成本节约潜力的结果具有较强的稳健性。

舟舟点评

4.1研究前证据

此前已有大量证据表明CMR在减少药物相关问题方面具有有效性，部分研究也显示其对中间结局（如低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白、高血压）有积极影响。然而，在更具临床相关性的结局方面，如疼痛评分、跌倒、住院率、健康相关生活质量（HR-QoL）以及成本节约等，现有证据较为有限。同时，CMR本身具有劳动密集型特点，可能导致医疗成本进一步上升，且许多CMR中的干预措施在短期内难以改善HR-QoL，这些都成为当前研究领域面临的问题。

4.2研究附加值

本研究以DREAMeR随机对照试验为基础，首次从社会角度系统评估了以患者为中心（关注患者偏好、个人目标和健康相关不适）的CMR的成本-效用与成本-效果。研究不仅获取了实际的成本数据（而非依赖费率或价格协议），还涵盖了更广泛的医疗成本类别，全面呈现了CMR的经济影响。此外，研究发现CMR在减少对日常生活有影响的健康相关不适方面效果显著，且从社会角度具有成本节约潜力，补充了CMR在临床相关结局和经济效益方面的证据，为后续相关荟萃分析提供了高质量的数据支持，进一步完善了CMR的证据体系。

4.3对现有证据的影响

在实践与政策层面，本研究结果为医疗保健机构推广以患者为中心的CMR提供了经济和临床依据，尤其对于多重用药的老年人群体，CMR可能成为兼顾医疗质量提升与成本控制的重要措施，有望纳入相关医疗政策推荐。从未来研究来看，本研究提示后续可进一步延长随访时间，探索CMR的长期效果与成本效益；同时，可针对不同地区、不同医疗体系开展类似研究，验证CMR效果的普适性，还可深入研究如何优化CMR流程（如调整随访次数）以在控制成本的同时最大化其效果，为不断完善CMR相关实践与研究提供方向。