发布时间： 2025-06-26 14:51:26
2024年5月8日，在《Frontiers in cellular and infection microbiology》上发表一篇名为“Clinical outcomes and risk factors for mortality in recipients with carbapenem-resistant gram-negative bacilli infections after kidney transplantation treated with ceftazidime-avibactam: a retrospective study”的研究论文，本研究旨在评估肾移植（KT）受者头孢他啶-阿维巴坦（CAZ-AVI）治疗失败相关的危险因素以及是否需要基于CAZ-AVI的联合治疗。
一、研究背景
随着近年来碳青霉烯类抗生素的广泛使用，耐碳青霉烯类抗生素的革兰阴性杆菌（CR-GNB），主要是耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）和耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率有所增加。由于严重的手术创伤和免疫功能受损等因素，肾移植（KT）受者特别容易受到CR-GNB感染。由于治疗选择有限，这些感染通常与高临床失败率、发病率和死亡率有关。在中国，用于治疗这些难治性分离株引起的感染的主要抗生素是氨基糖苷类、多粘菌素和替加环素。然而，对其临床疗效、安全性和新出现的耐药性的担忧限制了它们的临床使用。特别是上述药物大多具有肾毒性，考虑到对移植肾功能的保护，这些药物在KT受者中的使用进一步受到限制。临床上，KT后CR-GNB感染的治疗选择很少，迫切需要针对这些难治性病原体的新治疗方法。
二、数据来源
这些数据是使用医院的电子病历系统收集的。收集的数据包括人口统计学特征（年龄、性别和体重）、共存疾病、感染相关特征（感染发作的严重程度和感染源）、微生物学数据和治疗特征。如果受者接受了多个疗程，则仅考虑CAZ-AVI治疗的第一个疗程。急性生理学和慢性健康评估II（APACHE II）和序贯器官衰竭评估（SOFA）用于评估感染开始时的严重程度。
三、研究方法
使用SPSS软件[25.0版]。连续变量表示为均值±标准差或中位数和四分位数范围（IQR）。独立样本t检验和Mann-Whitney U检验分别用于比较正态分布和非正态分布的连续变量。分类变量以绝对频率（%）表示，并在必要时使用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。单变量分析中P值小于0.1的变量被纳入多变量分析。采用多因素logistic回归分析确定30 d死亡率和临床治愈的独立危险因素。计算所有关联的风险比（HRs）和95%置信区间（CIs）。P值<0.05被认为具有统计学意义。Kaplan-Meier方法用于生存分析。
四、主要结果
随着近年来碳青霉烯类抗生素的广泛使用，耐碳青霉烯类抗生素的革兰阴性杆菌（CR-GNB），主要是耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）和耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率有所增加。由于严重的手术创伤和免疫功能受损等因素，肾移植（KT）受者特别容易受到CR-GNB感染。由于治疗选择有限，这些感染通常与高临床失败率、发病率和死亡率有关。在中国，用于治疗这些难治性分离株引起的感染的主要抗生素是氨基糖苷类、多粘菌素和替加环素。然而，对其临床疗效、安全性和新出现的耐药性的担忧限制了它们的临床使用。特别是上述药物大多具有肾毒性，考虑到对移植肾功能的保护，这些药物在KT受者中的使用进一步受到限制。临床上，KT后CR-GNB感染的治疗选择很少，迫切需要针对这些难治性病原体的新治疗方法。
1.感染特征和抗微生物药物敏感性
在81例CR-GNB感染受试者的队列中，有61例耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）、16例CRPA和4例CRAB感染。手术部位感染（SSI）（n=36）是最常见的感染源，其次是血流感染（BSI）（n=35）、肺炎（n=32）和尿路感染（UTI）（n=29）。40名受试者发生多个部位感染。表2显示了抗菌药物敏感性结果。所有菌株均对美罗培南和亚胺培南耐药。大多数菌株在体外对头孢他啶、左氧氟沙星和庆大霉素耐药，敏感性为0-18.7%。相比之下，更多的菌株在体外对阿米卡星（86.1%）、多粘菌素（100%）和替加环素（100%）表现出高敏感性。
2.治疗特征
CAZ-AVI作为一线治疗给予49例患者（60.5%），而32例受试者（39.5%）作为挽救治疗。37例患者在感染发作后48小时内给予CAZ-AVI。40名受者（49.4%）单独接受CAZ-AVI，41名受试者（50.6%）接受CAZ-AVI联合美罗培南（n=18，43.9%），其次是亚胺培南-西司他丁（n=12，29.3%）、替加环素（n=7，17.1%）、多粘菌素（n=3，7.3%）和阿米卡星（n=2，2.4%）。从感染开始到CAZ-AVI给药的中位时间为4天（IQR，2-12），CAZ-AVI治疗的中位持续时间为14天（IQR，10-14）。对20名受者进行了适当的来源控制（2名导管相关BSI受者拔除中心静脉导管，1名尿路梗阻受者接受同种异体移植肾造瘘术，17名SSI受者经皮或手术引流）。
3.主要结局
接受CAZ-AVI治疗的81例CR-GNB感染受者的30天死亡率为22.2%（18/81），81例受者的生存曲线如图1所示。临床治愈率为72.8%（59/81），微生物治愈率为66.7%（54/81）。在多变量分析中，30天死亡率的独立危险因素是较高的APACHE II评分（OR：4.517;95% CI：1.397-14.607;P=0.012）（表3）。临床治愈与感染发作后48小时内CAZ-AVI给药呈正相关（OR：11.009;95%CI：1.344-90.197;P = 0.025），并且与较高的APACHE II评分呈负相关（OR：0.700;95%CI：0.555-0.882;P = 0.002）。（表4）。当CAZ/AVI作为整个队列水平的一线或挽救治疗时，在临床治愈或30天死亡率方面未发现明显差异。4例受试者出现感染复发（在第90天评估），复发率为4.9%（4/81）。复发菌株（3例CRKP和1例CRPA）的CAZ-AVI MICs不高于原始菌株。此外，在研究过程中没有菌株产生CAZ-AVI耐药性。
4.不良反应
3例受试者发生CAZ-AVI相关不良事件，其中1例受试者出现腹泻（与艰难梭菌感染无关），2例受试者出现恶心和呕吐，均在对症缓解治疗后恢复，未观察到严重不良反应。
五、文章小结
本研究确定了接受CAZ-AVI治疗的CR-GNB感染KT受试者临床失败和30天死亡率的危险因素，我们的研究表明，CAZ-AVI在CR-GNB感染的KT受试者的生存和临床反应方面提供临床益处，即使作为单一疗法。较高的APACHE II评分与30天死亡率和临床失败相关，感染发作后48小时内及时给予CAZ-AVI与临床治愈呈正相关。这些发现可能有助于临床医生使用CAZ-AVI优化CR-GNB感染的KT受试者的治疗策略，并降低未来的死亡率。
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